Rom als hulpmiddel bij zelfreflectie

Helaas heeft deze actie er ook toe geleid dat ROM onder psychiaters een vies woord lijkt te zijn geworden. De afgelopen 11 jaar is er volgens mijn observatie tijdens het VJC slechts eenmaal een bijeenkomst georganiseerd met een positief verhaal over ROM. Ook herinner ik me een Poster die gebaseerd was op de effectmeting via de OQ 45. Deze viel helaas niet in de prijzen.

Het is jammer dat daarmee het kind met het badwater lijkt te zijn weggegooid. Bij visitaties merk ik dat psychiaters weinig belangstelling hebben voor ROM. Veelal heeft de instelling waar zij werken een administratief medewerker aangewezen om de ROM-gegevens te verzamelen. In het gunstigste geval worden de effectmetingen teruggekoppeld naar de verschillende behandelteams.

Sinds 2012 doe ik bij elke patiënt die zich aanmeldt een begin- en een eindmeting. In mijn praktijk melden patiënten zich via e mail aan en voordat ze op de intake verschijnen heb ik de uitslag van de OQ 45 en de SQ 48 al voor me liggen. Met name de SQ 48 helpt bij het stellen van de diagnose omdat de verschillende classificaties uit de klachtenlijst tevoorschijn komen.

ROM gebruik ik niet alleen om mijn arbeidssatisfactie op peil te houden maar ook als hulpmiddel bij het evalueren van de behandeling met de patiënt. Als de medicatie aanslaat kan ik vol trots de verbetering laten zien ten opzichte van de begin meting voor de intake. Soms mailen patiënten mij of ik niet vergeten ben de klachtenlijst klaar te zetten.

De resultaatmetingen houd ik bij in een Excel bestand. Einddatum van de behandeling, beginscore, eindscore, classificatie en het jaar waarin de behandeling begonnen is. Dit heeft geleid tot data over een cohort van meer dan 1400 patiënten. In 2022 merkte ik dat ik halverwege het jaar al meer mensen ontslagen had dan over de jaren daaraan voorafgaand. Sinds 2016 ben ik volledig zelfstandig gevestigd. Als ik ervan uitga dat het aantal afgesloten behandelingen ongeveer gelijk is met het aantal intakes die ik per jaar gedaan heb dan blijkt dat ik in 2022 twee keer zoveel intakes heb gedaan dan de voorgaande jaren.

ROM-metingen:

Van 2016 tot en met 2021 zijn gemiddeld 68 patiënten uit behandeling ontslagen (zie tabel 1). In 2022 zijn dit er ruim 2 maal zoveel. Deze doelmatigheidsverbetering lijkt zich in 2023 door te zetten. Het aantal ontslagen patiënten was in het 1e halfjaar van 2023 115, hetgeen vermenigvuldigd met 2 uitkomt op 230. Dit houdt een verdere doelmatigheidswinst in van van 50% in ten opzichte van 2022. Een bizarre bevinding die mij noodde tot refelctie.

Tabel 1. OQ45
Jaar aantal ontslagen beginscore eindscore verbetering dropout
patiënten
2016 67 90 57 32 16% 2017 73 89 57 31 22% 2018 75 81 54 27 25% 2019 57 81 54 26 16% 2020 82 87 60 26 18% 2021 58 87 64 23 30%
2022 149 85 55 29 16%
2023 230 82 59 23 12% (1e halfjaar van 2023 maal 2)

De OQ45 is een veelgebruikt ROM-instrument. Een score van 55 of lager is zoals de gemiddelde burger scoort en kan geduid worden als volledig hersteld. Een verbetering van meer dan 17 punten is klinisch relevant (Kim de Jong, 2016). Opmerkelijk is dat de resultaten over de jaren heen vergelijkbaar zijn. In 2022 zijn echter ruim 2 keer zoveel mensen ontslagen, terwijl in de praktijkvoering niets is veranderd.

Het drop-out percentage heb ik berekend door de ontslagen patiënten waarvan ik geen eindmeting heb te tellen. Daar zitten ook mensen tussen die alleen voor een advies kwamen. Het werkelijke drop-out percentage zal dus lager zijn.

De aanmeldingen gaan in mijn praktijk via email. Als een patiënt geen klachtenlijsten heeft ingevuld dan laat ik dat alsnog tijdens de intake doen. Het aantal beginmetingen is dus vrijwel 100%. De drop-out in 2021 is hoger dan gedurende andere jaren. Vanaf maart 2020 heb ik anderhalf jaar alleen maar gebeeldbeld in verband met corona. Dit zou een verklaring kunnen zijn, maar dat hoeft het niet te zijn.

ROM als hulpmiddel bij zelfreflectie:

Als je bij toeval een bijzondere vondst doet, namelijk een doelmatigheidswinst van meer dan 100% dan noodt dat te refelctie. Het volgende citaat geeft weer waar deze zelfreflectie toe heeft geleid:

“Voordat ik psychiater werd, was ik al psychotherapeut. Mijn hele carrière heb ik ernaar gestreefd om psychotherapie toegankelijk te maken voor psychiatrische patiënten. Ik was dan ook aangenaam verrast toen ik in het augustusnummer het essay van De Haan en Berendsen ‘Het veronachtzaamde ‘zelf’ bij schizofrenie’ las. Ik had De Haan hier al over horen spreken tijdens een expertmeeting georganiseerd door de farmaceutische industrie. Voor mij kwamen twee werelden bij elkaar. De Haan en Berendsen noemen drie aspecten die zij essentieel vinden voor schizofrenie: dopamine (nodig voor het richten van de aandacht), zelfstoornis en hyperreflectiviteit. Verder geven ze een aanzet tot psychotherapeutische consequenties voor deze bevinding. Ik ga een stapje verder. Drie jaar geleden volgde ik de cursus ‘Het vat van zelfwaardering’ bij Gert-Jan van Zessen. Zijn methode is een gewaarwordingsoefening. Later heb ik het boek ‘ACT in de praktijk’ van Russ Harris (2021) gelezen, waarvan ik de keuzesleutel een briljant hulpmiddel vind. De gewaarwordingsoefening houdt in dat patiënten drie keer per dag stilstaan bij een ervaring waar zij met instemming naar kunnen kijken, gevolgd door een schouderklopje. De ervaringen in het hier en nu lijken het effectiefst. De patiënt richt zijn of haar aandacht (dopamine), dit gaat hyperreflexiviteit tegen en verbetert de zelfwaardering. Dit zijn de aspecten die De Haan en Berendsen beschrijven. Wanneer de patiënt deze oefening doet, neemt zijn of haar zelfwaardering toe, gaat hij (zij) beter voor zichzelf zorgen en gaat hij (zij) andere afwegingen maken. Hij bepaalt welke ervaring hij als positief waardeert en welke niet. Zo kan iemand heel tevreden zijn als hij een dag op bed gelegen heeft, Netflix heeft gekeken, een beetje gedommeld heeft en wat gelezen. Een ander kan deze zelfde bezigheid afkeurenswaardig vinden omdat hij zijn tijd verdaan heeft en niet de dingen heeft gedaan waarvan hij vindt dat hij ze had moeten doen. De gewaarwordingsoefening helpt om te leren wat iemand belangrijk vindt, waar zijn passie zit, wensen, behoeften en verlangens. Harris (2021) geeft als voorbeeld van mindfulness dat je onder de douche de neiging hebt om aan van alles en nog wat te denken, zoals wat je allemaal nog moet doen en wat je niet mag vergeten. Als je dit opmerkt, richt je je aandacht op het douchen, het geluid van water, de warmte, het briesje door het gordijn of de geur van zeep. ‘Het vat van zelfwaardering’ komt erop neer dat je het positieve leert zien en waarderen en het negatieve leert zien, maar dit niet gebruikt als leidraad voor vervolggedrag (van Zessen 2019). Ook het negatieve moet je leren zien en ook dat levert een plusje op. De keuzesleutel van Harris sluit hier mooi bij aan. Hij beschrijft het begrip ‘vastgehaakt zitten aan een emotie, gedachte of situatie’. Als dat gebeurt, bijvoorbeeld: ‘ik ben een loser’, dan dient de patiënt zich de vraag te stellen of dit een werkbare gedachte is. Zo niet, dan wordt de patiënt uitgenodigd om zijn aandacht te richten op iets waar hij wel invloed op heeft. Deze richt hij dan op iets wat hij van waarde vindt, bijvoorbeeld gezondheid en een wandelingetje is dan een klein stapje in de richting van zijn waarden. Het is belangrijk dat de patiënt geen wandelingetje als afleiding maakt, want dan blijft hij vastgehaakt zitten en daar wordt de kwaliteit van zijn leven niet beter van.” (Van den Berg, 2022)

De Therapieversneller:

Mijn overpeinzingen hebben geleid tot de volgende stelling: “Als de hulpverlener zich richt op de gevoelens en gedachten van de patiënt dan kan dit hyperreflectiviteit in de hand, waardoor behandelingen onnodig lang duren. Hyperreflectiviteit betekent het overdreven reflecteren over gedachten en gevoelens. Door te focussen op de ervaringen van de patiënt die de patiënt als positief of als negatief classificeert dan kan dit hyperreflectiviteit tegengaan en de doelmatigheid van behandelingen met meer dan 100% doen toenemen.” Per slot kun je in gedachten verstikt raken, in gevoelens kun je verzuipen maar ervaringen doe je de hele dag op. Negatieve ervaringen overvallen je, geven je stress en je kunt er ziek van worden. Positieve ervaringen zijn vluchtig. Als je op Oudejaarsavond de hoofdprijs wint in de `Staatsloterij dan wordt dat op Valentijnsdag alweer gewoon gevonden. De meeste ervaringen merk je niet op en daar zitten veel positieve ervaringen in verscholen, zoals een waterig zonnetje in de winter dat je gezicht wat opwarmt. In therapie is de hoofdzaak om patiënten te helpen positieve ervaringen te vinden die er wel zijn, maar die ze niet zien.

Verder onderzoek:

Het is mogelijk dat de doelmatigheidswinst die ik in eigen praktijk behaald heb een idiosyncratische eigenschap van mij is. Ik denk echter dat dit overdraagbaar is. Ik heb er aanwijzingen voor. Een klinisch psycholoog die al jaren bij mij in supervisie is voor de psychiatrische aspecten van het vak heb ik bandopnames gegeven waarin ik mijn werkwijze laat zien. Tot mijn verbazing vertelde ze afgelopen week dat ze in het 1e kwartaal van 2023 al de helft van het aantal intakes had gedaan dan heel 2022.

De opzet van het onderzoek is als volgt: Deelnemers: psychiaters, psychologen en psychotherapeuten zal worden gevraagd om na te gaan hoeveel intakes ze hebben gedaan gedurende de afgelopen vijf jaar. Zij krijgen vervolgens video-opnames te zien van een door mij verrichte behandeling vanaf intake tot ontslag. Op 31-12-2023 en op 31-12-2024 wordt de deelnemers gevraagd hoeveel intakes ze in dat jaar hebben gedaan. Als de hypothese klopt dan zal het aantal intakes per jaar spectaculair moeten stijgen.

Literatuur:

Zelfwaardering, Zessen, Gertjan (2019). SWP,Amsterdam

ACT in de praktijk, Harris, Russ (2021) Hogrefe Uitgevers, Amsterdam

Haan L. de, en Berendsen, S. Het veronachtzaamde ‘zelf’ bij schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2022;64(7): 445-449

Reactie op: Het verontachtzame ‘zelf’ bij schizofrenie, Berg, GWC van den (2022), Tijdschrift voor Psychiatrie, 64 (10) https://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/nl/artikelen/article/50-13066_Reactie-op-Het-veronachtzaamde-zelf-bij-schizofrenie/

Behandelresultaten van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten Treatment outcomes in Dutch private practices, Jong, Kim de (2016),Tijdschrift voor4 Psychotherapie volume 42, blz. 308-317